«الضمان الصحي» يعتمد توحيد نماذج الإفصاح لدى شركات التأمين

جريدة الرياض - الإثنين 10 أكتوبر 2016م

بهدف تعزيز حماية حقوق المؤمن لهم
«الضمان الصحي» يعتمد توحيد نماذج الإفصاح لدى شركات التأمين

الرياض - راشد السكران
أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين والذي يهدف إلى تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية، والمساهمة في تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه لوثيقة التأمين بناء على دراسة الخبير الاكتواري وفقاً للمخاطر الصحية المحتملة.
وقال الأمين العام للمجلس محمد الحسين، إن المجلس ومن خلال أدائه لمهامه الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي، لاحظ وجود اختلاف في نموذج الإفصاح الطبي بالحالة الصحية للمؤمن لهم بين شركات التأمين الصحي، بل إن بعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي والتي تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط وداء السكري، وهذا لا يتناسب إطلاقا مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة، كما تم رصد قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي وباسم المنشأة وتعبئته من قبل صاحب العمل دون الرجوع للمؤمن له، مما يؤدي وأدى إلى رفض شركة التأمين تغطية الحالة الصحية للمؤمن لهم بحجة عدم الإفصاح عن حالة المؤمن له.
ولفت الحسين إلى أن الأمانة العامة شكلت فريقا من الجهات ذات الاختصاص من داخل الأمانة وخارجها لدراسة هذه الظاهرة، للخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد يعبأ من قبل كل مؤمن له في حال طلبت الشركة معلومات عن الحالة الصحية، موضحاً بأن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط، مثل الأورام الحميدة والسرطان وأمراض المناعة الذاتية أو التصلب وأمراض القلب والفشل الكلوي والالتهاب الكبدي الوبائي الفيروسي، والتي لها تأثير مباشر في عملية احتساب قيمة القسط التأميني، مبينا أن الهدف من إقرار هذا النموذج في المقام الأول هو مصلحة المؤمن له شريطة قيامه بتعبئة النموذج بنفسه بشكل واضح وصحيح من أجل الحصول على رعاية صحية تلبي احتياجاته وتتماشى مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.
وأكد الأمين العام للمجلس أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية وفقاً للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة والتي تقدم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية وبحد أقصى 500 ألف ريال كحد أقصى لكل مستفيد عن سنة الوثيقة، من بينها الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، الإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، إضافة إلى الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات، بما في ذلك الولادة والعمليات الجراحية، وكذلك معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية.
ودعا الحسين جميع المؤمن لهم إلى الاستفادة من قنوات الاتصال الخاصة بأمانة المجلس للرد على كافة الاستفسارات المتعلقة بنظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، بالإضافة إلى تلقي الملاحظات والشكاوي، وذلك من خلال مركز الاتصال الموحد رقم 920001177 والبوابة الإلكترونية، إضافة إلى الهاتف الثابت رقم: 01120213000، وكذلك منصات التواصل الاجتماعي على تويتر وفيس بوك ولنك إن على العنوان .

النظام وفقا لآخر تعديل - مرسوم ملكي رقم م/11 بتاريخ 23/3/1423هـ بالموافقة على النظام الصحي
مرسوم ملكي رقم م/10 بتاريخ 1/5/1420هـ بالموافقة على نظام الضمان الصحي التعاوني
قرار مجلس الوزراء رقم (79) وتاريخ 5/3/1435 هـ بالموافقة على تغطية المركبات الحكومية بالتأمين الإلزامي من خلال الوثيقة الموحدة للتأمين على المركبة
اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني الصادرة بقرار وزير الصحة رقم (23/460/ض) وتاريخ 27/3/1423 هـ
اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني المقرة في جلسة رقم (93) وتاريخ 11/3/1435هـ المعتمدة بموجب القرار الوزاري رقم (9/1/35/ض) وتاريخ 16/4/1435هـ
وثيقة الضمان الصحي التعاوني المقرة في جلسة رقم (93 ) وتاريخ 11/3/1435 هـــ المعتمدة بموجب القرار الوزاري رقم (9/1/35 /ض ) وتاريخ 16/4/1435 هـــ
الضمان الصحي يلزم أصحاب العمل بالوثيقة الموحدة على العاملين لديهم