إضافة 18 منفعة إلى وثيقة التأمين الصحي وإجراء تحسينات جديدة

جريدة الرياض - الخميس 26 صفر 1444هـ - 22 سبتمبر 2022

كشفت وثيقة التأمين الصحي الأساسية، وفق النسخة النهائية التي ستطبق اعتباراً من 1 أكتوبر للعام الجاري، عن عدد من المنافع لخدمة المؤمن ولترقية وتعزيز الصحة (للمرأة والطفل والأسنان وتنظيم الأسرة والصحة النفسية)، وتحسين وظائف وقدرات المستفيدين (البصر، إعادة التأهيل، الإجراءات الجراحية)، وتمكين المستفيدين من (التنويم بالمستشفى، زيارات العيادات الخارجية، علاج الحالات الطارئة)، وحماية المستفيدين في (الفحص المبكر والاستكشافي، اللقاحات، تغطية الامراض المنقولة بالاتصال الجنسي)، كل ذلك بهدف الحد من مضاعفات الامراض (التشوهات الخلقية، أمراض صمامات القلب المكتسبة، غسيل الكلى، برنامج السكري الشامل)، وتسهيل وصول المستفيدين الى الخدمات من أجل الرعاية الصحية المنزلية، التطبيب عن بعد، وتحسين جودة وكفاءة الخدمات.
وأشار مجلس الضمان الصحي أن وثيقة التأمين تغطي الوضع الحالي جميع الخدمات والأدوية تحت نفس المبلغ المقتطع، أما المنفعة الجديدة فيجب استشارة الطبيب والمختبرات وغيرها تحت نفس التحمل الأدوية العامة، من صفر-20 % بحد 30 ألف ريال، أما العلامة التجارية، من صفر-50 % دون حد أعلى، وفي الاختبارات الوقائية كانت الوثيقة حسب الوصع الحالي غير مغطاة، اما المنفعة الجديدة فتشمل تصوير الثدي الإشعاعي، اختبارات سرطان القولون، اختبار عنق الرحم -سرطان عنق الرحم-، استشارة أخصائي التغذية والنشاط البدني للأشخاص المعرضين لأمراض القلب، تحليل السكر التراكمي، قياس مستوى الدهون، اختبار كثافة العظام، أما فيما يخص الاستشارات الالكترونية فكانت في الوضع الحالي غير مغطاة، أما مع المنفعة الجديدة مغطاة التطبيب الاتصالي، أما في وسائل منع الحمل فكانت في الوضع الحالي غير مغطاة، أما مع المنفعة الجديدة فتشمل وسائل منع الحمل حسب الحاجة بحد 1.500 ريال، وفيما يتعلق بتبديل الركبة فكانت في الوضع الحالي غير مغطاة، أما مع المنفعة الجديدة فتغطي جراحة استبدال الركبة الناتجة عن الإصابات بحد 50 ألف ريال لكل (عملية جراحية، لتشمل علاج ما قبل الجراحة وبعدها والعلاج الطبيعي)، أما في مجال الخدمات الصحية العقلية فكانت الوثيقة تغطي في الوضع الحالي حتى 15 ألف ريال للحالات الحادة وغير الحادة، أما مع المنفعة الجديدة تغطي (تشخيص وعلاج الحالات النفسية، الاكتئاب، والهوس الاكتئابي، القلق أو التوتر، وتعاطي الكحول أو المخدرات، علاج الغضب، التعامل مع حالات الحزن أو الفقد، الفصام، والاضطرابات التالية للصدمة واضطرابات الأكل بحد أقصى 50 ألف ريال)، وأما منفعة الحمل والولادة فكانت الوثيقة خلال الوضع الحالي تغطي حتى 15 ألف ريال، أما مع المنفعة الجدية معالجة حالات الحمل والولادة والمسارات السريرية لحالات الحمل منخفضة وعالية الخطورة ولا يوجد تغير في الحد الأقصى للمنفعة، وفي منفعة البصريات فكان الوضع الحالي يغطي 400 ريال، أما مع المنفعة الجديدة فيغطي نظارة طبية جديدة لا تزيد قيمتها عن 400 ريال لمن يقل عمره عن 14 عاما، وفي منفعة الأسنان فكان الوضع الحالي يغطي 2000 ريال تشمل جميع الخدمات ما عدا زراعة الاسنان (التيجان، الجسور الثابتة والمتحركة والتقويم وجراحة الوجه والفكين)، أما مع المنفعة الجديدة فتغطي 2000 ريال تشمل خدمات أخرى، أما في السمنة فكانت الوثيقة الحالية تغطي عملية تكميم المعدة: مغطاة لمؤشر كتلة الجسم الذي يزيد على 45 بحد أقصى 20 الف ريال، أما مع المنفعة الجديدة فتشمل تغطية تأمينية للإجراءات والعمليات الجراحية، بالإضافة الى جراحة تكميم المعدة اذا تجاوز مؤشر كتلة الجسم 35 أو 40 وصاحب ذلك حدوث مضاعفات بحد مخفض يصل إلى 15 ألف ريال بتحمل يصل إلى ألف ريال، أما في غسيل الكلي فكان الوضع الحالي يغطي حتى 100 ألف ريال، ومع المنفعة الجديدة زيادة الحد السنوي إلى 180 ألف ريال، وفي التشوهات الخلقية فكان الوضع الحالي يغطي الأمراض المهددة للحياة، ومع المنفعة الجديدة زيادة التغطية لتشمل الحالات التي تشكل خطراً مباشراً أو مستقبلياً على صحة المستفيد.
إلى ذلك يستعد مجلس الضمان الصحي لإطلاق حزمة المنافع وحدود التغطية التأمينية المحدثة ودليل الأدوية التأمينية، واعتبارا من بداية أكتوبر المقبل ضمن إطار الجهود المبذولة لتحقيق مستهدفات رؤية المجلس ليكون جهة رائدة عالميًا في الوقاية وتعزيز جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة للمستفيدين، وينتظر أن يتم إضافة 18 منفعة جديدة إلى وثيقة التأمين الصحي وإجراء تحسينات على 10 منافع أخرى، بحيث يبدأ تطبيق العمل على الوثائق المجددة والصادرة اعتبارًا من تاريخ 1 أكتوبر 2022م، والتي تم صياغتها لتستهدف سبعة أهداف رئيسة تتمثل في وقاية المستفيدين، تعزيز الصحة، الحد من مضاعفات المرض، تحسين القدرة والوظائف للمستفيدين، تسهيل وصول الفئة المستفيدة للخدمة، تمكين المستفيدين، وتعزيز جودة وكفاءة الخدمة.
وأكد الدكتور ناصر الجهني المتحدث الرسمي لمجلس الضمان الصحي المدير التنفيذي للتمكين والإشراف، أن إطلاق حزمة المنافع وحدود التغطية التأمينية المحدثة ودليل الأدوية التأمينية يأتي ضمن الخطوات الرامية لتحقيق مستهدفات رؤية المجلس وتمكين المستفيدين من الحصول على حقوقهم الكاملة من الرعاية والوقاية بأعلى درجات الجودة والكفاءة."
وقال الجهني، أضاف مجلس الضمان الصحي عددا من المنافع المحدثة المتعلقة بالفحوصات الوقائية الاستكشافية والتطعيمات والتركيز على صحة المرأة بالإضافة إلى عمليات السمنة المفرطة وزراعة الكلى، كما تم رفع تغطية الصحة النفسية لتصبح 50 ألفا بدلاً 15 ألف للحالات الحادة والمزمنة ورفع قيمة تغطية غسيل الكلى وغيرها من المنافع الأخرى" وبيّن أن سريان العمل بالتحديثات سيكون اعتباراً من 1 أكتوبر، بحيث يتم التطبيق على وثائق التأمين الصحي الخاص الصادرة أو المجددة في هذا التاريخ وما بعده، مشيرًا إلى سعيهم الدؤوب للمساهمة في تعزيز صحة المستفيدين وتعزيز جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة.

الخبر - إبراهيم الشيبان

النظام وفقا لآخر تعديل - مرسوم ملكي رقم م/11 بتاريخ 23/3/1423هـ بالموافقة على النظام الصحي
المرسوم الملكي وفقا لآخر تعديل - مرسوم ملكي رقم م/10 بتاريخ 1/5/1420هـ بالموافقة على نظام الضمان الصحي التعاوني
اللائحة التنفيذية وفقاً لآخر تعديل - اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم م/ 10 بتاريخ 1/ 5/ 1420هـ المقرة في الجلسة رقم (93) وتاريخ 11/ 3/ 1435هـ والمعتمدة بموجب القرار رقم (9/ 35/ 1/ ض) وتاريخ 13/ 4/ 1435هـ والمعدلة بقرار وزير الصحة رقم (1215) وتاريخ 15/ 6/ 1442هـ